۲-۱-۹ برخی از نشانه های عدم توسعه ی بیمه تکمیلی درمان گروهی

با نگاهی به مصوبات شورای عالی بیمه (آیین نامه شماره ۴۴ و ۱/۴۴) می توان ‌به این نقاط ضعف اشاره کرد:

• • ‌در مورد اعمال جراحی و مغز و اعصاب، هزینه های دیسک ستون فقرات پرداخت نمی گردد که نشان دهنده محدودیتی در این بند است.

• • • برای ‌گروه‌های کمتر از ۱۰۰۰ نفر، علاوه بر فرانشیز بررسی شده در بند ۱-۴ ، ده درصد فرانشیز اضافی از هزینه های قابل قبول کسر خواهد شد.

  

• • حداکثر تعهد سالانه برای جبران هزینه های آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی که نهایتاً منجر به بستری شدن بیمه شده در بیمارستان می‌گردد برای تمامی گروه ها یکسان است.

• • مدت انتظار جهت استفاده از پوش هزینه های زایمان (طبیعی و سزازین) ۶ ماه است که صرفا برای ‌گروه‌های کمتر از ۱۰۰۰ نفر اعمال می شود.

• • تهیه اعضای بدن (صرفا برای ‌گروه‌های بالاتر از ۱۰ هزار نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه با نرخ حق بیمه ای معادل ۰۵/۰ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن است.

• عدم وجود بیمه جامع درمانی در مصوبات شورای عالی بیمه

در نرخ حق بیمه، ‌گروه‌های کمتر از پنجاه نفر، محدودیت دیگری وجود دارد که عبارتند از:

• • حداقل ۷۰% بیشتر از نرخ های مربوط به هر یک از پوشش هاست.

• • پرداخت هزینه های انکساری چشم مجاز نیست.

• • در سال اول قرارداد ، جبران هزینه های زایمان و هزینه درمان بیماری هایی که سابقه قبلی دارند، استثنا شود.

• • حق بیمه سالانه یابد یکجا دریافت شود

• صدور بیمه نامه صرف توسط شرکت بیمه انجام شود.

۲-۱-۱۰- عوامل عدم توسعه بیمه تکمیلی درمان گروهی

• • کاستی و کمبود آگاهی افراد متخصص از بیمه نامه های جدید ‌در مورد یمه تکمیلی درمان گروهی و به روز نبودن این افراد باعث می شود در صدور بیمه نامه و ارزیابی خسارت به موارد مهم توجه نشود و خدمات متناسب با نیاز مشتریان ارائه نگردد.

• • تأخیر در انجام تعهدات توسط شرکت های بیمه، مخصوصا تأخیر در پرداخت خسارت، کندی عمل در صدور بیمه نامه و پرداخت خسارت

• • کانال های فروش غیر اینترنتی بیمه و استفاده از روش های فروش قدیمی که معایبی، مانند محدودیت زمانی در فروش بیمه نامه، عدم ارائه خدمات همزمان به چندین متقاضی و تأخیر در ارائه خدمات را دارد.

• • عدم برنامه ریزی صحیح در جهت ایجاد طرح های مناسب بیمه ای که متناسب با نیاز بیمه شدگان باشد و هم چنین عدم برنامه ریزی آموزشی برای پرسنل بخش بازاریابی جهت جذب مشتریان بالقوه

• • اطلاع رسانی ضعیف و عدم ارائه توصیه های مورد نیاز ‌در مورد پوشش های بیمه تکمیلی درمان گروهی که باعث عدم آگاهی جامعه از پوشش های بیمه ای می شود.

• • عدم کاربرد نمادهای بیمه ای در عنوان بیمه نامه ها، تبلیغات و بازاریابی محدود برای آگاهی افراد ‌در مورد مزایای بیمه مذکور

• • عدم تناسب حق بیمه ها با پوشش های ارائه شده از طرف شرکت های بیمه ، ‌به این دلیل که حق بیمه ها با درآمد مردم و پوشش های ارائه شده و تعرفه های بیمارستانی هماهنگ نیست باعث نارضایتی مشتریان و شرکت های بیمه می شود.

• وجود محدودیت هایی در مصوبات شورای عالی بیمه ، عدم ایجاد تنوع در بیمه های تکمیلی دمان گروهی توسط شورای عالی بیمه که باعث می شود بیمه شدگان نتوانند متناسب با نیاز خود، بیمه تکمیلی درمان مناسب را خریداری کنند (صحت،۱۳۹۱،ص۲۳).

۲-۱-۱۱-عدم طبقه بندی در پرداخت کارمزدها به نمایندگان و کارگزاران توسط شورا ی عالی بیمه

بررسی کارمزدهایی که متناسب با فعالیت نمایندگان و کارگزاران نباشد باعث دلسردی ان ها جهت تبلیغ و جذب مشتری می شود. هم چنین بررسی حق بیمه ها بدون استفاده از اکچوئرها و عدم تصویب به موقع آین نامه های لازم جهت هماهنگی با تعرفه های بیمارستانی توسط شورای عالی بیمه و عدم اصلاحات لازم ‌در مورد ارائه خدمات به مشتریان بیمه، به نظر خبرگان از جمله عواملی هستند که اثر زیادی در عدم توسعه ی بیمه تکمیلی درمان گروهی دارند. اشتباهات در امور کاری سازمان تامین اجتماعی و خدمات درمانی و بروکراسی اداری و کاغذ بازی که باعث تلف شدن وقت مراجعین می شود و موجبات بدبینی به سازمان های بیمه گر را فراهم می کند و هم چنین عدم ارائه اطلاعات ‌در مورد بیمه تکمیلی درمان گروهی از طرف سازمان های خدمات درمانی و تامین اجتماعی به سازمان های خریدار بیمه تکمیلی درمان گروهی و حتی به مردم در عدم توسعه ی بیمه تکمیلی درمان گروهی نقش دارد. وضعیت مالی مشتریان، در عدم توسعه، نقش عمده ای دارد. منظور از وضعیت مالی مشتریان حقوق کارکنان سازمان های دیگر قبل از کسر حق بیمه است و با توجه ‌به این که حقوق آن ها به گونه ای است که حتی نیازهای ضروری خود را نمی توانند برآورده نمایند از خرید بیمه مذکور خودداری می‌کنند.کمبود نیروی متخصص در صدور بیمه نامه و آشنا به شرایط قرارداد بیمه تمکیلی درمان گروهی، کمبود نیروی متخصص در ارزیابی خسارت طبق شرایط و ضوابط، که باعث ایجاد اشتباه در امور کاری می شود و در نتیجه، خسارت به خوبی ارزیابی نمی گردد، هم چنین کاهش انگیزه در افراد متخصص بیمه درمان که باعث ارائه خدمات محدود به مشتریان گردیده و در نهایت ، نارضایتی خریداران را فراهم می‌کند. در واقع کمبود نیروی متخصص در صدور و ارزیابی خسارت و عدم آگاهی آن ها ار بیمه نامه های جدید و آمیخته بازاریابی شرکت های بیمه در عدم توسعه بیمه مذکور مؤثر است. بدین معنی که شرکت های مذکور در زمینه انجام تعهدات، صدور بیمه نامه و پرداخت خسارت ، کانال های فروش ، برنامه ریزی صحیح در جهت ایجاد طرح های مناسب بیمه ای، تناسب حق بیمه ها با پوشش های ارائه شده و تبلیغات و بازاریابی ، دارای نقاط ضعف هستند؛ هم چنین ، بیمه مرکزی ایران جهت ایجاد تنوع در زمینه بیمه تکمیلی درمان گروهی اقدام نکرده است و خدمات ضعیف تامین اجتماعی و خدمات درمانی که باعث بدبینی افراد به شرکت های بیمه شده در عدم توسعه بیمه تکمیلی درمان گروهی مؤثر است. (صحت،۱۳۹۰،ص۵۲)

۲-۱-۱۲- چالش های بسته ی درمان پایه در ایران