فهرست شکل­ها
عنوان صفحه

شکل ۱-۱- ساختار ژنتیکی گلوتاتیون­پراکسیداز یک و چند شکلی ژنتیکی GPX1pro198leu ………………………………………………………………………………………………………………
۹

شکل ۱-۲- ساختار ژنتیکی سوپراکسید دسموتاز یک و چندشکلی SOD1 A251G
۱۰

شکل ۳-۱:نتایج حاصل از PCR -RFLPچند شکلی ژنتیکی GPX1قابل مشاهده بر روی ژل آگاروز ……………………………………………………………………………………………………………………………..
۲۶

شکل ۳-۲:نتایج حاصل از PCR -RFLPچند شکلی ژنتیکی SOD1قابل مشاهده بر روی ژل آگاروز ……………………………………………………………………………………………………………………………..
۲۷

فصل اول
مقدمه
۱-۱– پیوند کلیه
پیوند به معنی جابه­جا کردن سلول­ها، بافت­ها یا اندام­های انسانی از یک فرد اهداکننده به یک فرد گیرنده با هدف بازگرداندن عملکرد یا عملکردهایی به بدن است. به مجموع این سلول­ها، بافت­ها و اندام­­ها، پیوند یا گرافت^[۱] گفته می­ شود، که انواع متفاوتی دارد. پیوند از یک فرد به خودش پیوند اتولوگ^[۲]، بین افرادی یکسان از نظر ژنتیکی پیوند هم­ژن^[۳]، بین دو فرد از یک گونه پیوند آلوژن^[۴] و بین افرادی از گونه­ های متفاوت پیوند زنوژن^[۵] گفته می­ شود (Abbas et al, 2011).
استفاده از روش درمانی پیوند اعضا برای بیماری­های انسانی در نیم­قرن گذشته افزایش قابل توجهی داشته است. از میان اندام­ها قلب، کلیه، کبد، ریه، پانکراس، روده و تیموس و از میان بافت­ها استخوان، تاندون­ها، قرنیه، پوست، دریچه­های قلبی، اعصاب و عروق قابل پیوند زدن هستند. به ترتیب کلیه، کبد و قلب معمول­ترین اندام­های پیوندی در جهان به ­شمار می­روند. در حال حاضر پیوند کلیه، قلب، ریه، کبد، پانکراس و مغز استخوان به طور وسیعی در ایران انجام می­ شود.

پیوند کلیه به عنوان یک استراتژی درمانی موثر برای بیماران مبتلا به مرحله نهایی بیماری کلیوی یا ESRD ^[۶] شناخته می­ شود. ESRD یکی از مشکلات بهداشت عمومی در سراسر جهان است که شیوع و بروز آن در کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه در حال افزایش است. در این بیماری میزان فیلتراسیون گلومرولی کلیه به کمتر از ml/min 15 می­رسد ( Mousavi et al, 2014 )­.
تا سال ۱۳۸۹ جمعیت بیماران دچار نارسایی کلیه در ایران ۳۲۰ هزار نفر بوده ­است که از این میان ۴۹% از روش درمانی پیوند کلیه، ۴۸% از روش دیالیز خونی و ۳% از روش دیالیز صفاقی استفاده کرده ­اند (Aghighi et al, 2008). تا سال ۱۳۹۰، ۳۱۹۴۹ مورد پیوند کلیه در ایران انجام گرفته­است. ﻣﻴﺰان ﺑﻘﺎء ﻳﻚ ﺳﺎﻟﻪ ﭘﻴﻮﻧﺪ ﻛﻠﻴﻪ در اﻳﺮان نزدیک ﺑﻪ ۷/۹۴ درﺻﺪ ﮔـﺰارش ﺷـﺪه­اﺳـﺖ (Almasi Hashiani et al, 2011). اولین پیوند کلیه در ایران در سال ۱۳۴۷ در بیمارستان نمازی شیراز توسط دکتر سنادی­زاده انجام شد.
۱-۲- رد پیوند
اصلی­ترین علت عدم موفقیت در پیوند، پاسخ سیستم ایمنی فرد گیرنده در برابر بافت اهداشده است. چنانچه گیرنده آلوگرافت کلیه، دارای سیستم ایمنی کاملا سالمی باشد، عمل پیوند تقریبا در تمامی موارد منجر به نوعی از رد می­ شود. رد پیوند پرسه­ای با مکانیسم­های متفاوت است. آنتی­بادی­ها، سیستم کمپلمان، سلول­های T و سایر انواع سلولی در رد پیوند دخیل هستند ( et al, 2011 Gavela Martínez). آلو­آنتی­ژن­ها هر دو دسته پاسخ­های ایمنی با واسطه سلولی و همورال را برمی­انگیزند. با توجه به پیشینه رد پیوندهای کلیوی، الگوی هیستوپاتولوژیک رد پیوند را به سه دسته فوق حاد، حاد و مزمن طبقه بندی می­ کنند (Abbas et al, 2011).
۱-۲-۱-رد فوق حاد
این شکل از رد پیوند در فاصله زمانی کوتاهی بین چند دقیقه تا چند ساعت بعد از پیوند با واسطه سیستم ایمنی هومورال اتفاق می­افتد. در این شرایط تورم، ترومبوز عروقی، خونریزی و انفارکتوس در گرافت دیده می_­شود. این واکنش­ها از فعالیت آنتی­بادی­های سیستم کمپلمان و سلول­های اندوتلیال گرافت ناشی شده و سرانجام باعث از دست رفتن بافت پیوندی می­شوند (Al-rabia, 2009).
۱-۲-۲-رد حاد
سلول­های T و آنتی بادی­ها معمولا پس از اولین هفته پیوند، باعث ایجاد نوعی آسیب عروقی و پارانشیمی می­شوند که رد حاد نام می­گیرد. مطالعات در سویه­های خالص موش نقش محوری مولکول­های کمک تحریکی و کموکاین­ها را در رد حاد پیوند نشان داده است. برخی از واسطه­های التهابی به عنوان مثال، IFNγ می­توانند حساسیت پیوند به آسیب را تغییر دهند (Cornell et al, 2008). از انواع مهم رد حاد پیوند می­توان به رد حاد با واسطه آنتی­بادی­ها و رد حاد با واسطه سلول­های T اشاره کرد.
رد حاد با واسطه آنتی­بادی اغلب از چند روز تا چند هفته پس از پیوند آغاز می­ شود. اولین نشانه در این نوع از رد پیوند اختلال سریع در عملکرد گرافت ناشی از التهاب است. با عملکرد آنتی­­بادی­هایی که از قبل در بدن وجود دارند، فعالیت سیستم کمپلمان بر علیه گرافت آغاز می­ شود. هدف اصلی این آنتی­بادی­ها^[۷] MHC های سطحی سلول­های اندوتلیال و مویرگ­های گلومرولی گرافت هستند(Nankivell et al, 2010).
رد حاد سلولی با تجمع سلول­های تک هسته­ای در فضای میان بافتی و التهاب شریان­ها و توبول­ها مشخص می­ شود. اکثر سلول­های تک هسته­­ای که در فضای میان بافتی در اطراف توبول­ها نفوذ می­ کنند، سلول­های T CD4⁺ و CD8 ⁺ هستند. رد حاد سلولی باعث یک افزایش ناگهانی در کراتینین سرم، احتباس مایعات و گاهی اوقات تب و حساسیت پیوند می­ شود. با درمان­های فعلی، بروز رد حاد حدود ۵ تا ۱۰ درصد در سال اول در بیماران کاهش می­یابد (Cornell et al, 2008).
۱-۲-۳- رد مزمن
در پیوند­های دارای عروق که بیش از شش ماه باقی مانده­اند با تکثیر سلول­های عضلانی صاف، انسداد شریانی به آرامی گسترش می­یابد و در نهایت موجب آسیب ایسکمیک و رد پیوند می­ شود. از ویژگی­های این نوع رد پیوند کاهش پیشرونده عملکرد کلیوی، حمله به پارانشیم کلیه توسط سلول های T و نفوذ مداوم مایعات میان بافتی توسط سلول های T و ماکروفاژها است (Cornell et al, 2008). رد مزمن در بافت­های مختلف شواهد فیزیولوژیکی گوناگونی را نشان می­دهد.
۱-۳- پیشگیری از رد آلوگرافت
استراتژی­هایی جهت جلوگیری از رد پیوند، بهبود بخشیدن به عمکرد آن و بالا بردن کیفیت زندگی گیرنده پیوند شامل سرکوب سیستم ایمنی، القاء تحمل اختصاصی­دهنده، سنجش سازگاری^[۸] HLA، ردیابی وجود آنتی­بادی­های تولید شده از پیش، سازگاری متقاطع^[۹] و تعیین گروه خونی ABO امروزه به کار برده می­شوند.
سرکوب سیستم ایمنی را می­توان با تخلیه، انحراف ترافیک و مسدود کردن مسیر پاسخ لنفوسیت­ها اعمال کرد. داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی شامل داروهای کوچک ملکول، داروهای کاهنده و غیر­کاهنده پروتئینی، داروهای ترکیب شونده با پروتئین­ها، گلوبولین­های ایمنی داخل وریدی و گلکوکورتکوییدها هستند. این داروها سه اثر عمده شامل اثر درمانی (سرکوب رد)، پیامدهای ناخواسته از نقص ایمنی (افزایش عفونت و یا سرطان)​​ و سمیت غیرایمنی در بافت­های دیگر را دارند ( Halloran, 2004). داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی که عمل آن­ها مهار یا نابود کردن لنفوسیت­های T است، به عنوان رژیم درمانی اصلی برای رد پیوند استفاده می­شوند (Abbas et al, 2011).
در حال حاضر مهمترین داروهای بالینی سرکوب­کننده ایمنی، مهارکننده­های کلسی­نورین شامل سایکلوسپورین و FK-506 (تاکرولیموس) هستندکه نسخه برداری برخی ژن­ها در لنفوسیت­های T را مهار می­ کنند. مایکو­فنولات­مفتیل، آزاتیوپرین و راپامایسین نیز از سایر داروهای مهم سرکوبگر سیستم ایمنی هستند. خوشبختانه در سال­های اخیر شیوع عفونت و سرطان ناشی از مصرف داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی کاهش یافته است که شاید به دلیل جلوگیری از رد پیوند با بهره گرفتن از مدیریت­های پیش از عمل باشد (Halloran, 2004).
در پیوند اعضا با هدف تطابق بیشتر بین دو فرد دهنده و گیرنده گرافت، سعی بر آن است که از تعداد موارد تفاوت در آلل­های HLA بارز شده بر سطح سلول­ها کاسته شود. به طور معمول آزمایش HLA تنها در مورد HLA-A، HLA-B و HLA-DR صورت می­گیرد برای تعیین هاپلوتایپ­های HLA از دو روش سرولوژیک و ملکولی استفاده می­ شود. اساس روش سرولوژیک استفاده از سرم افرادی که از قبل در معرض HLA­­های متفاوت قرار داشتهاند، به عنوان سرم استاندارد است و اساس روش ملکولی استفاده از تکنیک^[۱۰] PCR است (Mahdi, 2013).
بررسی تطابق گروه ­های خونی ABO در گیرنده و دهنده پیوند ضروری و متداول است. در صورت وجود ناسازگاری در این زمینه هیچ شانسی برای بقاء پیوند وجود ندارد. در صورت عدم تطابق جزئی گروه ­های خونی از روش­های گوناگونی از جمله اندازه ­گیری میزان آنتی­بادی، کاستن از میزان سلول­های B فعال و کاستن از میزان آنتی­بادی سرمی استفاده می­ شود (Muramatsu et al, 2014).
گیرندگان پیوند از نظر وجود آنتی­بادی­هایی که از قبل به دلایل متفاوت از جمله انتقال خون، پیوند­های پیشین و بارداری در بدن آنها وجود دارند، غربال می­شوند. استفاده از روش­های سیتوتوکسیک، فلوسایتومتری و سرولوژیک در این غربالگری معمول است که در تشخیص رد فوق حاد و حاد عروقی کاربرد دارند (Abbas et al, 2011). چنانچه آزمایش­ها بر علیه سرم افراد گوناگون انجام شود، ردیابی وجود آنتی­بادی تولید شده از پیش و چنانچه بر علیه سرم اهدا­کننده خاص انجام شده باشد، سازگاری متقاطع گفته می­ شود (Qureshi, 1997).
سایر عوامل دخیل در رد پیوند شامل سن، جنس، نژاد، اعتیاد و سابقه بیماری­های پیشین در گیرنده و دهنده پیوند، توده بدنی و سابقه رد پیوند فرد گیرنده، زنده یا جسد بودن فرد اهداکننده پیوند و غیره است. مطالعات پیشین به خصوص در مورد پیوند کلیه حاکی از آن­اند که بهترین بازه سنی برای اهدا کنندگان بین بیست تا چهل سال و برای دریافت کنندگان بین چهل تا شصت سال است. احتمال رد پیوند در گیرندگان بالای هفتاد سال افزایش می­یابد (Almasi Hashiani et al, 2011).
بر اساس مشاهدات، نژاد سفید پوست در مقایسه با آمریکایی­های آفریقایی تبار شانس بقاء پیوند بالاتری را نشان می­ دهند. از نظر جنسیت نیز موفقیت پیوند کلیه در مردان بالاتر است. پیوند از فرد زنده به خصوص خویشاوند نسبت به فرد مرگ مغزی نتایج بهتری را نشان می­دهد.
چنانچه گیرنده آلوگرافت کلیه دچار دیابت، بیماری­های قلبی و عروقی به خصوص تصلب شرایین، سندرم گودپاسچر، هپاتیت و بیماری­های روانی باشد، فقط در صورت درمان، عمل پیوند انجام می­گیرد. وجود HIV^[11] در فرد اهدا­کننده و گیرنده از موارد منع پیوند محسوب می­ شود. در صورتی که فرد گیرنده سابقه رد پیوند را در کارنامه خود داشته باشد، عمل پیوند با دقت بیشتری انجام می­ شود.